Para quem teve cirurgia, exame, terapia ou medicamento negado pelo plano, mesmo com a indicação do médico. Presencial no Centro de Tupã e online para todo o estado de São Paulo.
Situações
O médico indicou a cirurgia e o plano negou, alegando falta de cobertura ou exigindo outro procedimento antes.
O plano diz que o tratamento não está no rol da ANS e por isso não será coberto.
Atendimento de urgência recusado ou limitado, com a alegação de carência ou de falta de cobertura.
O tratamento precisa de continuidade e o plano limita o número de sessões.
O medicamento prescrito foi negado por ser de uso domiciliar, fora do rol ou de alto custo.
O pedido está parado, sem resposta, ou não há prestador da rede disponível na região.
O que a lei prevê
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) e o Código de Defesa do Consumidor tratam da cobertura. A negativa precisa ter motivo, e o motivo pode ser contestado, primeiro no próprio plano e na ANS. A negativa de cobertura integra a atuação do escritório em defesa do consumidor em Tupã.
O rol de procedimentos atualizado pela ANS é a base da cobertura dos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 12).
O tratamento prescrito pelo médico assistente que não está no rol pode ser coberto (artigo 10, § 13), desde que cumpridos os critérios cumulativos fixados pelo STF na ADI 7265, entre eles a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Anvisa.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e de urgência, resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação (artigo 35-C).
Quando há probabilidade do direito e perigo de dano, o juiz pode ordenar a autorização logo no início do processo, inclusive sem ouvir o plano antes (Código de Processo Civil, artigo 300, § 2º).
Como funciona
Orientamos a pedir ao plano a negativa por escrito, com o motivo, e reunimos o pedido médico e os exames.
O relatório do médico assistente explica a indicação, a urgência e por que outra opção não serve para o seu caso.
Reclamação na ouvidoria do plano e nos canais da ANS, que pode resolver sem processo.
Se não houver solução, ou se o tempo pesa, a ação pode pedir a autorização com tutela de urgência.
Os sócios
Os casos de plano de saúde são conduzidos pelos dois sócios, que integram a Comissão de Direito do Consumidor da OAB/SP, Subseção de Tupã, da qual Adib Miguel Sapag Junior é vice-presidente.
Quem responde no WhatsApp é o advogado que vai conduzir o caso.
Onde atendemos
O escritório fica na Rua Iporans, 1023, no Centro de Tupã, e atende de segunda a sexta, das 8h às 18h. A conversa começa pelo WhatsApp, e o pedido médico e a negativa do plano podem ser enviados por lá, de Tupã ou de qualquer cidade do estado de São Paulo. Quem prefere conversar pessoalmente é recebido no escritório, com horário combinado pelo WhatsApp, inclusive quem vem dos municípios da região. Os dois sócios integram a Comissão de Direito do Consumidor da OAB/SP, Subseção de Tupã, da qual Adib Miguel Sapag Junior é vice-presidente.
Chiaradia & Sapag Advogados Associados
Tupã/SP, CEP 17600-420. Segunda a sexta, das 8h às 18h. WhatsApp +55 (14) 99777-5558.
Também atendemos Bastos, Pompéia, Herculândia, Iacri, Rinópolis, Parapuã, Queiroz, Arco-Íris e Marília, no escritório ou online. Para o restante do estado de São Paulo, o atendimento é online.
Dúvidas
Peça a negativa por escrito, com o motivo, e guarde o protocolo. Peça ao médico um relatório que explique a indicação e a urgência. Reclame na ouvidoria do plano e nos canais da ANS. Se não resolver, ou se o tempo pesa, cabe a ação com pedido de tutela de urgência (Código de Processo Civil, artigo 300).
Quando o procedimento não tem cobertura pelo contrato e pela lei, ou quando há carência válida ainda em curso. Mesmo assim, a negativa precisa ter motivo claro. Procedimentos fora do rol da ANS podem ter cobertura nas hipóteses do artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998, com os critérios fixados pelo STF na ADI 7265, e urgência e emergência têm cobertura obrigatória (artigo 35-C).
Pode dar. A lei manda autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente que não está no rol quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13). Em setembro de 2025, na ADI 7265, o STF fixou critérios cumulativos para essa cobertura, como a falta de alternativa adequada no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Anvisa, e por isso o relatório médico e as evidências pesam.
O processo inteiro pode levar meses ou anos, mas o pedido urgente é analisado logo no início: a tutela de urgência pode ser concedida liminarmente (Código de Processo Civil, artigo 300, § 2º). Não há como prometer prazo.
Com a carteirinha e o contrato, o pedido médico, o relatório do médico assistente, os exames, a negativa por escrito e os protocolos das reclamações. Com isso, a ação pode pedir a autorização do procedimento, com tutela de urgência quando cabe, e a reparação do dano.
Sim. A Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, declarados pelo médico assistente, e de urgência, resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação (artigo 35-C).
Sim. A Resolução Normativa 566/2022 da ANS, que substituiu a antiga RN 259, fixa prazos máximos de atendimento contados da data do pedido: 7 dias úteis para consulta básica, 14 para as demais especialidades e 21 para internação eletiva, entre outros. Se o prazo não é cumprido, a reclamação na ANS é um caminho, e a demora entra na análise do pedido judicial.
A cobertura segue as mesmas regras de rol e de urgência. Mudam pontos como reajuste e cancelamento, que dependem do tipo de contrato, e por isso vale levar o contrato na primeira conversa.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a base de cobertura para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 12). Na prática, é a lista do que o plano cobre obrigatoriamente. A grande discussão dos últimos anos foi o que acontece com o tratamento que o médico prescreve e que não está na lista.
A Lei 14.454/2022 acrescentou à Lei dos Planos de Saúde a regra de que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja no rol, a cobertura deve ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (artigo 10, § 13). A lei usava a conjunção "ou", o que gerou a contestação no Supremo.
A lei de 2022 veio depois de um longo debate nos tribunais sobre se a lista era taxativa ou apenas exemplificativa, e respondeu a ele abrindo a possibilidade de cobertura fora do rol, com condições. A partir daí, a discussão passou a ser o alcance dessas condições, e foi exatamente isso que chegou ao Supremo na ação proposta pelas operadoras de autogestão.
Os critérios valem para os pedidos administrativos e judiciais. Na prática, eles orientam o que o relatório médico precisa conter e o que a operadora pode exigir. Um pedido que não aborda a ausência de alternativa no rol, por exemplo, tende a ser negado pela operadora e também pode ter dificuldade na Justiça. Por isso, a conversa com o médico assistente antes do pedido é tão importante quanto a conversa com o advogado.
O STF também definiu que a Justiça só pode autorizar tratamento ou procedimento fora do rol se os critérios forem preenchidos, e que deve ficar provado que a operadora negou o tratamento ou que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo. Isso torna essencial ter a negativa por escrito, ou a prova da demora, antes da ação. O Tribunal explicou que os critérios se inspiraram nas teses sobre fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS, para dar coerência entre o sistema público e o privado.
Na prática, isso exige que o pedido seja feito primeiro à operadora, com a prescrição e o relatório médico, e que a resposta seja guardada. Se a operadora não responde, ou demora além do razoável, essa omissão também precisa ser documentada, com protocolos e datas. Sem a negativa ou a prova da demora, o pedido judicial de cobertura fora do rol tende a ser recusado de início.
O relatório não precisa ser longo, mas precisa ser específico. Frases genéricas, como "o paciente necessita do tratamento", têm pouco peso. O que convence é a explicação do porquê: o que já foi tentado, por que não funcionou ou não é indicado, o que a literatura médica diz sobre o tratamento proposto e qual o risco de não fazê-lo.
Como advogados para plano de saúde que negou procedimento em Tupã, começamos pela negativa: se ela veio por escrito, com o motivo, e se o motivo é a ausência no rol. Em seguida, conferimos com o paciente e com o médico assistente se o relatório cobre os critérios fixados pelo STF. Só então avaliamos a reclamação na ANS e a ação com pedido de tutela de urgência, que o juiz pode conceder liminarmente quando há probabilidade do direito e perigo de dano (Código de Processo Civil, artigo 300 e § 2º). Urgência e emergência têm cobertura obrigatória pela lei, independentemente do rol (Lei 9.656/1998, artigo 35-C).
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individual do caso. Cada situação depende dos documentos e dos fatos.
Os prazos máximos de atendimento dos planos de saúde estão hoje na Resolução Normativa 566/2022 da ANS, de 29 de dezembro de 2022, em vigor desde 1º de fevereiro de 2023. Ela revogou expressamente a antiga Resolução Normativa 259/2011, que por muitos anos foi a norma citada sobre o tema (RN 566/2022, artigo 16). Quem encontrar menção à RN 259 em textos antigos deve saber que a regra atual é a da RN 566.
Os prazos valem para as coberturas do rol de procedimentos da ANS dentro da segmentação contratada. Isso significa que eles se aplicam ao que o plano é obrigado a cobrir naquele contrato: um plano apenas ambulatorial, por exemplo, não está sujeito ao prazo de internação. Por isso, conferir o tipo de plano é parte da análise de qualquer reclamação de demora.
Para quem mora em cidades menores, o prazo considera a rede disponível no município onde o beneficiário demanda o atendimento. Quando não há prestador na cidade, entram as regras específicas da RN 566 sobre atendimento em municípios vizinhos e transporte, que tratamos na matéria sobre falta de prestador na cidade, no mesmo acordeão.
Os prazos são contados da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização (RN 566/2022, artigo 3º, § 1º). E, para cumpri-los, vale o acesso a qualquer prestador da rede apto ao atendimento no município, e não necessariamente ao profissional específico escolhido pelo beneficiário (artigo 3º, § 2º). Ou seja, se o médico que você prefere só tem agenda para daqui a dois meses, mas outro credenciado atende no prazo, a operadora cumpre a norma.
O prazo também não se confunde com a autorização. A operadora pode exigir autorização prévia para determinados procedimentos, mas o prazo máximo corre desde a data da demanda pelo serviço até a sua efetiva realização (artigo 3º, § 1º). Se a autorização demora e o prazo vence, o descumprimento é da operadora.
O protocolo é a peça central. Sem ele, fica difícil provar quando a operadora foi acionada e, portanto, desde quando o prazo corre. Por isso, todo contato com a operadora deve gerar um número, anotado junto com a data, o horário e o nome do atendente. Se o contato for por aplicativo ou e-mail, guarde o print ou a mensagem.
A reclamação na ANS segue o procedimento de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Segundo a ANS, nas demandas assistenciais, como negativa ou demora de cobertura, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao consumidor; nas não assistenciais, até 10 dias úteis. A ANS também esclarece que esses prazos de resposta, criados pela RN 623/2024, não alteram os prazos de atendimento da RN 566/2022. A reclamação gera registro oficial e, muitas vezes, resolve sem processo.
A ANS informa ainda que respostas genéricas da operadora, como "em análise" ou "em auditoria", não são admitidas como resposta conclusiva dentro dos prazos da RN 623/2024. Se a operadora já tem condições de responder, deve fazê-lo. Esse registro também ajuda numa eventual ação, porque mostra a conduta da operadora diante do pedido.
Se a demora coloca a saúde em risco, ou se a reclamação não resolve, cabe a ação com pedido de tutela de urgência, quando houver probabilidade do direito e perigo de dano (Código de Processo Civil, artigo 300). O descumprimento do prazo da RN 566, documentado com o protocolo, é um elemento forte nesse pedido. Para tratamento fora do rol, valem também os critérios fixados pelo STF na ADI 7265, explicados na matéria sobre o rol da ANS, no mesmo acordeão.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individual do caso. Cada situação depende dos documentos e dos fatos.
Em Tupã e nos municípios da Alta Paulista, uma queixa recorrente não é a negativa do procedimento, mas a falta de quem o realize na cidade. O plano cobre, mas não há médico credenciado, clínica ou hospital disponível no município, e o beneficiário é orientado a procurar atendimento em outra cidade por conta própria. A RN 566/2022 da ANS tem regras específicas para essa situação, e elas dizem o que a operadora deve providenciar em cada caso.
A RN 566 trata de dois cenários diferentes: a indisponibilidade, quando existem prestadores da rede no município mas nenhum consegue atender no prazo, e a inexistência, quando não há nenhum prestador que ofereça o serviço na cidade. Cada cenário tem regras próprias sobre onde o atendimento deve ser feito e sobre quem paga o transporte, e identificar qual é o seu caso é o primeiro passo.
Quando o atendimento é feito por prestador fora da rede no mesmo município, o pagamento é acertado diretamente entre a operadora e o prestador, sem que o beneficiário tenha de adiantar valores (artigo 4º, § 1º). Se a operadora não providenciar isso e o beneficiário for obrigado a pagar, entra a regra do reembolso integral em até 30 dias, inclusive do transporte (RN 566/2022, artigo 10).
Se não existe, no município, nenhum prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço, a operadora deve providenciar o atendimento em prestador nos municípios limítrofes ou na região de saúde da qual o município faz parte (RN 566/2022, artigo 5º). Para urgência e emergência sem prestador no município, nos limítrofes e na região de saúde, a operadora deve providenciar o transporte até um prestador apto e o retorno, sem necessidade de autorização prévia (artigo 6º). Essas regras valem dentro da área geográfica de abrangência do contrato.
Na prática, para quem mora em Tupã, isso significa que um exame ou procedimento não disponível na cidade deve ser providenciado pela operadora em cidade vizinha ou na região de saúde, e não simplesmente negado. A operadora pode indicar onde, mas não pode deixar o beneficiário sem atendimento dentro do prazo por falta de prestador local.
A escolha do meio de transporte é da operadora, mas deve ser compatível com os cuidados que a condição de saúde exige (artigo 8º). O transporte se estende ao acompanhante de beneficiários menores de 18 anos, maiores de 60 anos e pessoas com deficiência ou com necessidades especiais, estas mediante declaração médica (artigo 9º). Se a operadora descumprir essas regras e o beneficiário tiver de pagar o atendimento, ela deve reembolsá-lo integralmente em até 30 dias da solicitação, inclusive as despesas com transporte (artigo 10).
A região de saúde é a divisão usada pelo sistema público de saúde para organizar o atendimento entre municípios próximos. Para quem mora em Tupã e na Alta Paulista, isso significa que, na falta de prestador na cidade e nos municípios vizinhos, o atendimento deve ser providenciado dentro da região de saúde, como prevê a RN 566.
Se você pagou do próprio bolso porque a operadora não indicou prestador no prazo, peça o reembolso por escrito, com os comprovantes, e anote o protocolo. Se o reembolso não vier em até 30 dias, registre a reclamação na ANS. Esse histórico também sustenta a ação, se for necessária.
Recebemos beneficiários de planos de saúde de Tupã, Bastos, Pompéia, Herculândia, Iacri, Rinópolis, Parapuã, Queiroz, Arco-Íris e Marília no escritório da Rua Iporans, 1023, no Centro de Tupã, de segunda a sexta, das 8h às 18h, ou pelo WhatsApp. Conferimos o contrato, a área de abrangência e o histórico de contatos com a operadora, e indicamos se o caminho é a reclamação na ANS, o pedido de reembolso ou a ação com tutela de urgência, quando a saúde não pode esperar.
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individual do caso. Cada situação depende dos documentos e dos fatos.
Áreas de atuação
As situações mais comuns de cada área têm página própria. Se o seu caso for outro, atendemos a área inteira: conte a situação no WhatsApp, de Tupã ou de qualquer cidade do estado de São Paulo.
Para quem teve a conta banida ou invadida, viu a própria empresa imitada por um perfil falso, foi exposto na internet ou teve dados vazados. Primeiro o pedido à plataforma; se não resolver, a via judicial.
Para quem tem problema com banco ou financeira: juros fora do padrão, desconto que não autorizou, golpe ou notificação de busca e apreensão.
Para quem teve o nome negativado sem motivo, foi cobrado sem dever ou teve procedimento negado pelo plano de saúde.